Come hanno avvelenato una generazione con l’epidemia di oppioidi

A qualcuno bisogna dare la colpa; è il sistema americano. I co-cospiratori menzionati qui hanno creato l’attuale crisi e dovrebbero essere obbligati a stipulare un accordo quadro sugli oppioidi per pagare gli sforzi richiesti per il trattamento e la prevenzione per tutti coloro colpiti dalle loro attività nefaste.

Essendosi trovati i media a corto di storie sulle imminenti elezioni presidenziali e avendo bisogno di riempitivi, hanno recentemente ripiegato sulla saga in corso a Flint, nel Michigan, dove la sorgente di approvvigionamento di acqua potabile viene spostata dal lago Huron (da cui si rifornisce anche la vicina cittá di Detroit) al fiume Flint, la cui acqua risulta pero fin da subito soggetta a diffusa contaminazione da piombo e forse causa di alcuni casi di malattia del legionario. Ciò che è degno di nota è che l’attenzione dei media si concentra molto piu sulla ricerca dei colpevoli della crisi invece di dare risalto ai programmi di recupero.Si sono tenute udienze del Congresso, sono state intentate cause legali e sono state chieste scuse. Questo è il sistema americano e il fondamento del nostro sistema legale; prima dare la colpa poi cercare le soluzioni.

Con la crisi dell’abuso di oppioidi, invece, in questo paese sta accadendo esattamente l’opposto. Diverse settimane fa, i Centri per controllo  e prevenzione delle malattie hanno pubblicato le linee guida per la prescrizione di oppioidi in caso di dolore cronico, il Congresso ha approvato il Comprehensive Addiction and Recovery Act del 2016, stanziando milioni di dollari per le attivitá di prevenzione e trattamento, e il Dipartimento della salute degli Stati Uniti ha pubblicato una “Strategia nazionale contro il dolore”. Ma a meno che tu non legga Twitter o faccia un’approfondita ricerca su Google o legga l’articolo sul medico della California che è stato recentemente condannato per omicidio per eccessiva prescrizione di oppioidi, l’attenzione dei media si è concentrata sulle soluzioni invece di cercare il colpevole.

Quindi, per adempiere al mio dovere di cittadino americano e medico che ha praticato medicina interna per oltre 20 anni e ha dovuto affrontare molti pazienti con dolore reale e molti pazienti in cerca di droga, permettetemi di cercare il colpevole di questa attuale crisi di oppioidi e di fornirvi qualche indicazione per ulteriori indagini.

In primo luogo, in tutta franchezza, inizierò dai medici. Noi medici prescriviamo eccessivi oppioidi, cosi come prescriviamo eccessivi antibiotici, ma generalmente con buone intenzioni perche non vogliamo che i nostri pazienti provino dolore. Il problema è che prescriviamo 30 o 60 pillole quando invece 5 o 20 sarebbero sufficienti. Lo facciamo perché siamo abituati a prescrivere dosi in multipli di 30; 30 giorni per un mese di trattamento da assumere una volta al giorno, 90 giorni per una prescrizione via e-mail. Si avrá senza dubbio una prescrizione di 6 o 10 pillole nel caso di una telefonata con un farmacista che richiede per comoditá un numero tondo di pillole,  affinche possa impiegare meglio il tempo risparmiato inserendo  informazioni prive di significato nei nostri sistemi di cartelle cliniche elettroniche. Sono le pillole che rimangono dimenticate nell’armadietto dei medicinali che spesso portano a guai, rubate da un parente o da un ospite e spesso assunte in eccesso . Ma a volte è proprio quella prescrizione emessa in caso di vero dolore che porta rapidamente alla tolleranza e alla dipendenza. La rivista Healthy Living ha recentemente pubblicato una storia straziante di una donna la cui vita è stata quasi distrutta da due settimane di ossicodone prescritto in buona fede da un medico per l’artrite

Il ruolo di questi medici può essere meglio descritto come quello di spettatore innocente, perche cercano davvero di aiutare i pazienti.

Ma ci sono anche quei dottori che sono conosciuti come “fabbrica di pillole”, dottori che aprono negozi, accettano contanti come unico mezzo di pagamento e sono disposti a prescrivere a chiunque farmaci per qualsiasi disturbo, reale o fittizio. Un medico della mia zona è stato così audace da incontrare i suoi “pazienti” in un bar locale per emettere prescrizioni in cambio di denaro contante. Inutile dire che gli è stata tolta la licenza per esercitare la professione medica. Medici come questi sono criminali e devono essere fermati. Gettano una grande ombra sul lavoro di tutti gli altri medici che cercano di aiutare i pazienti.

Al ruolo minoritario dei medici segue quello dei veri co-cospiratori. Innanzitutto  Purdue Pharmaceuticals, il produttore di Oxycontin. Oxycontin è stato approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) nel dicembre 1995. Nonostante la mancanza di una maggiore efficacia nel trattamento del dolore rispetto a farmaci più vecchi, Purdue organizzo’ un’aggressiva campagna di marketing che ricevette un avvertimento della FDA nel 2003 in materia di pubblicità ingannevole. I medici, me compreso, credettero a Purdue e iniziarono a usare Oxycontin, pensando di aiutare i pazienti.

Più o meno nello stesso periodo dell’approvazione di Oxycontin, l’American Pain Society, il nostro terzo colpevole, diede vita alla campagna “il dolore come quinto segno vitale”, seguita subito dopo dalla Veterans Health Administration che  adotto’ quella campagna come parte della propria strategia nazionale di gestione del dolore . Questa dichiarazione non fu accompagnata dal rilascio di alcun dispositivo in grado di misurare oggettivamente il dolore, come accadde invece con tutti i precedenti segni vitali, pressione sanguigna, polso, frequenza respiratoria e temperatura, rendendolo cosi il primo e unico segno vitale soggettivo.

Anche la Joint Commission accetto’ questo fatto, guadagnandosi un posto nella lista dei colpevoli. Nel 2001 emano’ degli standards per richiedere l’uso di una scala del dolore e sottolineare la sicurezza degli oppioidi. Secondo un articolo del Wall Street Journal, la Joint Commission arrivo’ al punto di pubblicare una guida sponsorizzata da Purdue Pharma sulla gestione del dolore. Secondo quanto riferito, questa guida affermava: “Alcuni medici hanno preoccupazioni sbagliate ed eccessive sulla dipendenza, la tolleranza e il rischio di morte. Questo atteggiamento prevale nonostante non ci siano prove che la dipendenza sia un problema significativo quando alle persone vengono somministrati oppioidi per il controllo del dolore “.

La Joint Commission ha anche inquadrato la gestione del dolore come una questione di diritti del paziente, deducendo che un controllo inadeguato di un sintomo soggettivo porterebbe a sanzioni. Tentando di evitare responsabilitá, il capo ufficio medico della Joint Commission, Anna McKee, dichiaro’ che la Joint Commission affermava che i suoi standard non incoraggiano i medici e gli ospedali ad aumentare le prescrizioni. “Penso che sia una spiegazione molto distorta e poco utile di quello che sta succedendo.” Il 18 aprile 2016, inoltre, hanno rilasciato una dichiarazione elencando le cinque convinzioni sbagliate sugli standard della Joint Commission sulla gestione del dolore, che suona come una difesa preventiva da parte di chi è colpevole.

Press Ganey, il successivo nella lista dei colpevoli, iniziò nel 1985 con il nobile concetto di esaminare i pazienti nel tentativo di migliorarne l’esperienza ospedaliera. Come spesso si dice, senza dati non si può migliorare, quindi raccogliere dati sulla soddisfazione del paziente è importante. Ma è importante soprattutto distinguere tra  un’eccellente soddisfazione del paziente e un’eccellente qualità dell’assistenza. Ovviamente Press Ganey monetizzo’ il proprio concetto, vendendo non solo sondaggi sulla soddisfazione dei pazienti ma anche servizi di consulenza per aiutare gli ospedali a migliorare il grado di soddisfazione dei pazienti. Sfortunatamente, la correlazione tra soddisfazione del paziente e qualitá non è stata stabilita in modo definitivo, con Press Ganey che ovviamente equipara l’elevata soddisfazione del paziente con l’alta qualità, e la letteratura accademica, come nello studio condotto dall’UC Davis, che invece suggerisce che lottare per un’elevata soddisfazione è in realtà un male per il paziente, comportando spese più elevate, tassi di ospedalizzazione più elevati e un rischio di morte più elevato. Ma riconoscere tale letteratura pregiudicherebbe le vendite redditizie dei sondaggi di Press Ganey, percio tali studi vengono ignorati.

Seguono poi i Centers for Medicare e Medicaid Services, indicati con la sigla CMS. CMS  stabili che la retribuzione per volume stava portando il Fondo fiduciario Medicare al fallimento e che c’era bisogno di passare alla retribuzione per  prestazione. E a tal fine, CMS  sviluppo’  un programma di acquisto basato sul valore. Cosi come attualmente strutturato, gli ospedali vengono valutati in base alle loro prestazioni sulle misure dei processi di cura, i risultati della cura, l’efficienza e l’esperienza del paziente. L’esperienza del paziente si basa sul punteggio dei sondaggi HCAHPS (Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems) inviati ai pazienti, che include la valutazione del grado di soddisfazione del paziente in merito al controllo del dolore. E’ bene chiarire che la sigla hcahps sta per ……E sposando la propaganda di Press Ganey, decisero che la soddisfazione di un paziente era importante tanto quanto se un paziente sviluppava una condizione acquisita in ospedale o addirittura sopravviveva al ricovero in ospedale, e la soddisfazione era ponderata al 30% del punteggio complessivo all’inizio del programma.

Poiché CMS ora riconosceva un rimborso significativo alla soddisfazione del paziente, gli amministratori ospedalieri, i successivi nell’elenco dei colpevoli, furono costretti a sviluppare iniziative per migliorare i loro punteggi ed evitare penalizzazioni. Se si esaminano gli esiti di un quarto dei risultati dell’indagine sulla soddisfazione del paziente, si può vedere che la differenza tra l’essere nel 50 ° percentile e nel 90 ° percentile può spesso essere una differenza assoluta dell’1–2%. Poiché solo circa il 25% dei pazienti restituisce effettivamente i sondaggi sulla soddisfazione dei pazienti e CMS richiede la restituzione di solo 300 sondaggi nell’arco di un periodo di 12 mesi per ogni ospedale, un singolo sondaggio scarso può avere effetti devastanti. Ciò significa che gli amministratori attribuiscono ai reparti e ai medici la responsabilita di garantire che ogni singolo paziente sia completamente soddisfatto da ogni punto di vista. E nel caso dei medici, come descritto da numerosi medici nella sezione commenti di un articolo di Forbes del 2013 intitolato “Perché valutare il tuo medico ti fa male alla salute”, ciò significa  pregiudicarne la retribuzione o i bonus. I medici quindi si sentono spinti a prescrivere oppioidi quando i pazienti li richiedono, nonostante le loro riserve sulla necessità di farmaci oppioidi. E nonostante la dichiarazione di Thomas Lee, Dottore in medicina di Press Ganey in un editoriale JAMA, dove afferma che  “questi pazienti (in cerca di droga) non rispondono spesso ai sondaggi e quindi hanno poca influenza sulle valutazioni complessive dei medici”, non ci sono dati a supporto del fatto che rivendicare e privare un potenziale paziente in cerca di droga che minaccia di “dare una valutazione negativa” sia un modo sicuro per ricevere un punteggio negativo o quantomeno una telefonata da parte di un amministratore per chiedere spiegazioni in merito al paziente arrabbiato che non ha ricevuto la prescrizione di cui sentiva di aver bisogno. È chiaramente una situazione senza possibilità di vittoria.

Come accadde con il Dr. Lee, anche gli amministratori di CMS hanno cercato di scrollarsi di dosso qualsiasi responsabilitá sottolineando nel loro editoriale JAMA, che “Poiché alcuni ospedali hanno identificato l’esperienza del paziente come una potenziale fonte di vantaggio competitivo, queste azioni possono creare incentivi perversi e dannosi per ottenere sondaggi positivi. Ad esempio, ci sono rapporti secondo cui alcuni ospedali collegano gli incentivi finanziari del singolo medico o di gruppi di medici alle risposte disaggregate dei sondaggi HCAHPS. Ciò è contrario al progetto e allo scopo politico dell’indagine; un sondaggio HCAHPS non è adatto per valutare o incentivare individui o gruppi all’interno di un ospedale “. Bene, se allora è cosi, perché CMS non ha affrontato questo problema nel 2013, quando l’articolo di Forbes ha fornito ampie prove che gli ospedali stavano usando i sondaggi in questo modo, o addirittura prima? Un avviso agli ospedali che vietasse l’uso dei punteggi HCAHPS come misura punitiva avrebbe fatto molto per rafforzare la posizione dei medici nel dire “no” ai pazienti che richiedono oppioidi.

Ovviamente additare i colpevoli non risolverà il problema attuale, cosi come chiedere le dimissioni del governatore del Michigan o intentare una causa per negligenza non riporterà mai indietro una persona cara, ma i responsabili di questa crisi devono risponderne. Chiedo al Congresso di tenere udienze e costringere i massimi dirigenti di Purdue Pharmaceutical, la Joint Commission, Press-Ganey, CMS e gli amministratori ospedalieri a comparire e testimoniare sul loro ruolo in questa epidemia nazionale. Bisogna trovare i colpevoli; è il sistema americano. Nel 1998 è stato firmato il Tobacco Master Settlement Agreement tra le quattro maggiori industrie di tabacco e gli avvocati generali di 46 stati. Questo accordo stabili’  limiti alla pubblicità e previde pagamenti agli stati per coprire i costi delle malattie legate al tabacco. Potrebbe esistere un parallelismo migliore? I co-cospiratori sopra menzionati hanno causato l’attuale crisi e dovrebbero essere tenuti a stipulare un accordo quadro sugli oppioidi per indennizzare gli sforzi per il trattamento e la prevenzione a favore di tutti coloro che sono stati colpiti dalle loro attività nefaste.